Aufnahmeantrag

An den
Förderverein Medizingeschichte
Erlangen-Nürnberg e.V.
Glückstr. 10
91054 Erlangen

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Förderverein Medizingeschichte Erlangen-Nürnberg e.V.
Der jährliche Mitgliedsbeitrag von 10 € / 50 € (Nichtzutreffendes bitte streichen)

O wird von mir auf das Vereinskonto bei der Sparkasse Erlangen überwiesen (IBAN DE57 763500000034001934 (Sparkasse Erlangen))
O soll per Bankeinzug erhoben werden (bitte nachfolgende Ermächtigung ausfüllen und mitsenden)

Name, Vorname:
Straße:
Wohnort:
Telephon (Fax):
Email:
Ort, Datum:
Unterschrift:

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften

Hiermit ermächtige ich bis auf Widerruf den Förderverein Medizingeschichte Erlangen-Nürnberg e.V.,
Gläubiger-Identifikationsnummer DE38ZZZ00000086391, IBAN DE57 763500000034001934 (Sparkasse Erlangen), jährlich von meinem Konto folgenden Betrag einzuziehen:

O Mitgliedsbeitrag (10 €)

O Fördermitgliedsbeitrag (50 €)

IBAN:
BIC/Geldinstitut:
Name u. Vorname des Kontoinhabers:
Ort, Datum:
Unterschrift des Kontoinhabers: