Aufnahmeantrag
Aufnahmeantrag
An den
Förderverein Medizingeschichte
Erlangen-Nürnberg e.V.
Glückstr. 10
91054 Erlangen
Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Förderverein Medizingeschichte Erlangen-Nürnberg e.V.
Der jährliche Mitgliedsbeitrag von 10 € / 50 € (Nichtzutreffendes bitte streichen)
O wird von mir auf das Vereinskonto bei der Sparkasse Erlangen überwiesen (IBAN DE57 763500000034001934 (Sparkasse Erlangen))
O soll per Bankeinzug erhoben werden (bitte nachfolgende Ermächtigung ausfüllen und mitsenden)
Name, Vorname: | |
Straße: | |
Wohnort: | |
Telephon (Fax): | |
Email: | |
Ort, Datum: | |
Unterschrift: |
Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschriften
Hiermit ermächtige ich bis auf Widerruf den Förderverein Medizingeschichte Erlangen-Nürnberg e.V.,
Gläubiger-Identifikationsnummer DE38ZZZ00000086391, IBAN DE57 763500000034001934 (Sparkasse Erlangen), jährlich von meinem Konto folgenden Betrag einzuziehen:
O Mitgliedsbeitrag (10 €)
O Fördermitgliedsbeitrag (50 €)
IBAN: | |
BIC/Geldinstitut: | |
Name u. Vorname des Kontoinhabers: | |
Ort, Datum: | |
Unterschrift des Kontoinhabers: |